ADMX 4 Rue Gérard MAHY 08500 LES MAZURES 0324402826 / 0645503819

FICHE D’INSCRIPTION

(A retourner le plus vite possible)

O Séjour Anaheim 1 2012........................ …............1400 € O 600 € Accompagnateur.

O Séjour LAS VEGAS 2012........................... ….....2400 € O 1000 € Accompagnateur.

Pilote :

NOM :……………………… Prénom :…………………………. Date de Naissance :……../……../……….

Adresse :………………………………………………………….. Signature :

………………………………………………………….. Numéro de téléphone :.........................................

Numéro de PASSEPORT :.................................. Date et lieu de délivrance :..........................................

Date d'expiration :...................................

Taille de t-shirt : S - M - L - XL

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Accompagnateur :

NOM :……………………… Prénom :…………………………. Date de Naissance :……../……../……….

Adresse :………………………………………………………….. Signature :

…………………………………………………………..Numéro de téléphone :.........................................

Numéro de PASSEPORT :.................................. Date et lieu de délivrance :..........................................

Date d'expiration :...................................

Taille de t-shirt : S - M - L - XL

IMPORTANT :

- Apporter votre équipement.

- Prévoir un budget alimentation d’environ 200 $ (150 €) à prendre à la banque ou à la poste directement en $ pour éviter les mauvaises surprises avec votre carte bancaire là bas.

- Vérifier que votre couverture sociale et complémentaire s’applique bien aux US. Le MCCM/ADMX est assurée en responsabilité civile, mais vous devez l’être aussi personnellement. La licence UFOLEP est fortement recommandée (couverture assurée même aux US), en vente auprès de notre club MCCM.

- Respectez les consignes des aéroports : pas de liquide dans les bagages à main , poids maxi de la valise 20 kgs.

- N’oubliez pas votre passeport BIOMETRIQUE.

Renvoyez cette fiche accompagnée d’un acompte de 1000 € pour le pilote et un acompte de 300 € pour les accompagnateurs le solde quatre semaines avant le départ. Aucun remboursement ne sera possible au dela d'un mois avant le départ.

MAINTENANT EN ROUTE POUR L’AVENTURE ……………